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sp; 有一次，我参观一家工厂，看到一台切割机器附挂着一把小扫帚。我注意到这部机器停在那儿不动，因为有金属铁屑掉落在机器的传动带，卡住不动了。此时作业员就拿出扫帚，将铁屑从传动带扫除，再重新启动机器。过了一会，机器又停住了，作业员重复同样的动作，再启动机器。机器如果出现故障了，必须立即再启动。这样的事态，必定会继续再发生下去。有时干脆踢机器几下，也会使机器又启动了。然而，暂时的处置措施，仅是排除了问题的现象，并没有找到机器停止的真正原因。这就是为何你必须去查核实物，持续问“为什么？”直到找出问题的真正原因为止。
现场管理的金科玉律第四步：找出真正原因
应用现场现物原则及一般的常识，可以迅速地解决许多问题。好好地呆在问题的场所，观察现物，而且下定决心找问题的真正原因。许多与现场有关的问题，都可以即时地当场解决。其余的问题诸如：技术上的困难或新科技系统的导入，才需要长久的准备计划。像这类的问题，管理人员必须从各个角度搜集资料，而且也许需要用到高深的问题解决工具。
例如：如果铁屑掉落在传动带，是造成机器停机的原因。可以当场用瓦楞纸板做一个临时的导槽或盖子来解决问题。一旦确认此法有效，就可以制作安装一个永久性的金属盖子。像这样的改善确定方法，可以在几小时或一、二天内就完成。现场里充满着许多这类的改善机会。在现场改善活动中，有一句很流行的话，就是“现在就做！马上动手做！”
很可惜，许多管理人员都认为在实施任何改善之前，都必须对每一种状况先做好详细地研究。事实上，管理人员若能当场审查问题，则大约 9 0%的现场问题，都能立即被解决掉。督导人员应具有如何执行改善以及所应扮演的角色的训练。发掘现场原因的最有效方法之一，就是持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了 5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。
举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。
你问：“为何你将铁屑洒在地面上？”他答：“因为地面有点滑，不安全。”
你问：“为什么会滑，不安全？”他答：“因为那儿有油渍。”
你问：“为什么会有油渍？”他答：“因为机器在滴油。”
你问：“为什么会滴油？”他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。”你问：“为什么会泄漏？”他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”
如此例所示，经常地利用问 5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。例如，用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止漏油。当然，视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于 5次。然而，我发觉到人们倾向于看到一个问题 (在此例就是在地面上的油渍)，就立下结论，而把铁屑洒在上面，以为就此解决了每一件事情。 上一页 [1] [2] [3]
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